Samstag, 08.09.2018
11:15 - 12:45
Hörsaal B
S701
Schlaganfall – Was gibt es Neues?

Moderation: A. H. Jacobs, Bonn; K. E. Brogmus, Woltersdorf

Der Schlaganfall ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen im Alter. Acht von zehn Betroffenen sind über 60 Jahre alt. Der Schlaganfall und seine Folgen sind eine der Hauptursachen für Behinderung und Pflegebedürftigkeit im Alter. In wenigen anderen Bereichen gab es so viele neue Erkenntnisse zu Akuttherapie und Sekundärprophylaxe. In diesem Symposium werden aktuelle Entwicklungen berichtet, geriatrische Aspekte dargestellt und der Frage nachgegangen, ob ältere Schlaganfallpatienten ebenso wie jüngere von diesen Entwicklungen profitieren. Es werden aktuelle Daten zu Infekt und Schlaganfall fundiert erörtert. Neben wissenschaftlichen Aspekten werden hier auch konkrete Empfehlungen für die Praxis gegeben. Die neueste Studienlage und Empfehlungen zur Akuttherapie werden präsentiert und auf Aspekte im Alter eingegangen. Daneben wird die aktuelle Datenlage zur Sekundärprävention nach Schlaganfall reflektiert und entsprechende praktische Konsequenzen im geriatrischen Alltag abgeleitet. Im Folgenden wird dann auf Blutungen, primär oder als Folge der Antikoagulation eingegangen und Risiken und Handlungsempfehlungen dargestellt. Zuletzt werden aktuelle Leitlinien und Erkenntnisse zu Schluckstörungen nach Schlaganfall vorgestellt. Neben Diagnostik wird auch die moderne Therapie der Dysphagie reflektiert.

11:15
Infekt und Schlaganfall
S701-1 

R. Nau; Göttingen

Aufgrund der Immunseneszenz sind bakterielle und virale Infektionen im Alter häufig. Zahlreiche epidemiologische Daten legen einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Infektionen und Schlaganfällen nahe. Gefürchtet sind Hirninfarkte, die bis 6 Monate nach einem Herpes zoster im Gesicht auftreten, sowie Hirnembolien bei der infektiösen Endokarditis. Ursache des Zoster ophthalmicus mit kontralateraler Hemiparese ist eine Variclella-zoster-Virus-Vaskulitis der distalen A. carotis interna bzw. der proximalen A. cerebri media. Bei durch Endokarditis verursachte septische Hirninfarkte sind die Emboli mit Erregern besiedelt. Hieraus resultiert eine hohe sekundäre Einblutungsgefahr.

Umgekehrt treten als Komplikationen sowohl von Hirninfarkten als auch von intrazerebralen Blutungen Infektionen auf, insbesondere bakterielle Infektionen des Urogenital- und des Respirationstrakts. Mehrere randomisierte Studien untersuchten den Einfluss einer prophylaktischen Gabe von Antibiotika zur Reduktion von Infektionen nach Schlaganfall.

Die Grippeschutzimpfung scheint einen moderaten Hirninfarkt-reduzierenden Effekt zu haben. Um die Inzidenz des Zoster ophthalmicus mit kontralateraler Hemiparese zu reduzieren, ist beim Herpes zoster im Gesichtsbereich die intravenöse hochdosierte Behandlung mit Aciclovir indiziert. Eine Endokarditis muss frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika nach Hirninfarkt senkt zwar die Inzidenz von Harnwegsinfekten und Pneumonien, reduziert aber nicht die Letalität und verbessert nicht das funktionelle Behandlungsergebnis.

Eine vorbeugende Maßnahme zur moderaten Reduktion des Hirninfarktrisikos ist die für über 60-Jährige jährlich empfohlene Grippeschutzimpfung. Die vorbeugende Gabe von Antibiotika nach Schlaganfall ist nicht indiziert. Hingegen muss eine frühzeitige antibiotische Behandlung von komplizierenden bakteriellen Infekten erfolgen.

11:30
Akuttherapie - neueste Studienlage und Aspekte im Alter/Der geriatrische Patient mit Schlaganfall in der Notaufnahme
S701-2 

F. Erbguth; Nürnberg

Nach den zunächst enttäuschenden Ergebnissen zur mechanischen Thrombektomie (MT) beim ischämischen Schlaganfall 2014 konnten im Jahr 2015 fünf im NEJM publizierte Studien den eindrucksvollen Nutzen der MT bei großen Hirninfarkten auf Grund von - meist embolischen - Verschlüssen der distalen A. carotis und den proximalen Abschnit­ten der A. cerebri media (M1) belegen. Die „Number-needed-to-treat“ (NNT) für die Verbes­serung um einen Punkt auf der modified Rankin Scale (0=ohne Beschwer­den bis 6 = tot) beträgt nur 2,6 und die NNT für ein sehr gutes Outcome (mRS ≤2) dieser schweren Schlaganfälle beträgt 5. Die Thrombektomien wurden meist zusätzlich zur eingeleiteten i.v.-Thrombolyse durchgeführt. Zwei aktuelle Studien (DAWN, Defuse-3) haben bei hochselektierten Patienten zeigen können, dass das in den 5 Pioneier-Studien z.T. bis 8 Stunden angewandte Zeitfenster auf bis zu 24 Stunden erweitert werden kann. Allerdings ist die MT nur bei ca. 5-7% der Patienten anwendbar. Bei der Implementierung der MT, die als "revolutionär" in der Schlaganfallbehandlung gilt, gab es in der Praxis einen Trend, ältere Patienten von der Therapie auszuschließen. Subgruppenanalysen aller relevanten Studien zeigen jedoch, dass der positive "Prognose-Hub" auch bei Patienten über 80 Jahre stattfindet und zum Teil sogar deutlicher ausgeprägt ist, als bei jüngeren Patienten. Allerdings besteht bei den alten Patienten ein insgesamt höheres Morbiditätsniveau. Da die Sterblichkeit unter der MT nur gering gesenkt wird (ca 20%) ist bei älteren Patienten eine Kombination eines interventionellen Therapieversuchs indiziert und bei dessen Scheitern die Bereitschaft zur palliativen Therapiezieländerung, wenn es zu großen behindernden Hirninfarkten kommen sollte. Auch bei der i.v.-Thrombolyse ist die in der Zulassung beschriebene Altersgrenze von 80 Jahre mittlerweile aufgrund empirischer Daten nicht mehr haltbar und wird als "off-label" Anwendung empfohlen. Der Vortrag analysiert die besondere Indikations- und Therapiesituation bei älteren Patienten mit Schlaganfall in der Notaufnahme.

Literatur: Albers G et al. NEJM 2018;378:708-18; Berkhemer OA et al. NEJM 2015;372:11-20; Campbell BC et al. NEJM 2015;372:1009-18; Erbguth F. Akt Kardiol 2017;6: 431-9; Gerschenfeld G et al. JAMA Neurol 2017;74:549-556; Goyal M et al. NEJM 2015;372:1019-30; Goyal M et al. Lancet 2016;387:1723-31; Jovin TG et al. NEJM 2015;372:2296-06; Nogueira RG et al. NEJM  2018;378:11-21; Saver JL et al. NEJM 2015;372:2285-95.  

11:45
Sekundärprophlaxe - spezifische Aspekte im Alter - gibt es die?
S701-3 

C. von Arnim; Ulm

Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Darüber hinaus sind viele Erkrankte von bleibenden neurologischen Symptomen betroffen, die zu vielfältigen Funktionseinschränkungen im alltäglichen Leben führen. Dadurch bildet der Schlaganfall eine der Hauptursachen für Pflegebedürftigkeit mit enormer sozio-ökonomischer Relevanz. Im Vortrag soll eine aktuelle Übersicht, insbesondere hinsichtlich der Sekundärprophylaxe bei Patienten nach einer zerebralen Ischämie gegeben werden. Dabei dienen die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie als Basis. Eine frühe rekanalisierende Therapie erhalten bisher nur 2 - 4 % aller Schlaganfallpatienten. Somit kommt der Sekundärprophylaxe eine wesentliche Rolle zu. Auch in der Sekundärprävention sollte der Stellenwert nichtmedikamentöser Strategien wie Ernährung mit mediterraner Kost, sportliche Aktivität, Nikotinabstinenz und anderer Lebensstilfaktoren ausdrücklich betont werden. Neben der Therapie von Risikoerkrankungen wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus kommt der spezifischen medikamentösen Sekudärprophylaxe eine zentrale Rolle zu. Im Vortrag werden die Besonderheiten geriatrischen Patienten, wie z.B. Niereninsuffizienz, Polypharmazie, kognitive Beeinträchtigung und hohes Sturzrisiko bzgl. aktueller Studien und der klinischen Relevanz diskutiert und eingeordnet.

12:00
Intrazerebrale Blutungen unter Antikoagulantien - wie häufig und was tun?
S701-4 

M. Djukic; Göttingen

Intrazerebrale Blutungen (ICB) werden in spontane und sekundäre Blutungen unterteilt. Wichtige Ursachen sekundärer intrakranieller Blutungen sind arterielle Erkrankungen, die Amyloid-Angiopathie sowie Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer, während die Blutungen aus Aneurysmen und Angiomen sowie venöse Stauungsblutungen bei Hirnvenenthrombose eine geringere Rolle spielen. Voraussetzung für die Behandlung ist die Unterscheidung einer intrazerebralen Blutung von einem ischämischen Schlaganfall, da die therapeutischen Konzepte, insbesondere in der Akutphase, voneinander differieren.

Die entscheidende Maßnahme zur Detektion einer intrakraniellen Blutung unter Antikoagulantien sowie zur Differenzierung intrakranielle Blutung/Hirninfarkt ist das kraniale Computertomogramm (CCT). Gerinnungstests gehören ebenfalls zur Akutdiagnostik.

Bei durch Antikoagulantien verursachten intrakraniellen Blutungen kann ggf. die Wirkung durch ein Antidot antagonisiert werden. Bei Patienten, die unter der Einnahme von oralen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eine Hirnblutung erleiden, kann bei erhöhter INR der VKA gestoppt, Vitamin K intravenös gegeben und kann die INR normalisiert werden entweder durch intravenöse Gabe von Prothrombin-Komplex-Konzentrat oder gefrorenem Frischplasma.

Der Vortrag erörtert die Häufigkeit und die therapeutische Maßnahmen sowie Besonderheiten in der Versorgung von Patienten mit intrazerebralen Blutungen unter Antikoagulantien.

12:15
Dysphagie und Schlaganfall
S701-5 

R. Wirth; Herne

Etwa jeder zweite Patient mit akutem ischämischem Insult leidet initial unter einer relevanten oropharyngealen Dysphagie. Diese führt häufig zu Aspirationen, Mangelernährung und Dehydratation. Da eine oropharyngeale Dysphagie lebensgefährliche Folgen hat und häufig übersehen wird, ist hier ein standardisiertes und möglichst frühzeitiges Dysphagiescreening bei jedem Schlaganfallpatienten angebracht. Bei auffälligem Befund und bei Patienten mit besonderen Risikofaktoren sollte sich eine apparative Dysphagiediagnostik anschließen. Diese sollte bei Nachweis einer Dysphagie in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, ebenso bei Änderung der klinischen Situation. Hierbei wird nicht nur das Vorhandensein einer Dysphagie bestätigt oder ausgeschlossen, sondern auch festgelegt, mit welchen Nahrungskonsistenzen eine orale Ernährung gegebenenfalls möglich ist. Dass im Falle einer Dysphagie eine intensive logopädische Therapie notwendig ist, ergibt sich von selbst, zumal deren Bedeutung für die Prognose von Schlaganfallpatienten zweifelsfrei belegt ist.

Bei der Therapieplanung von Patienten mit einer Dysphagie gilt es zu berücksichtigen, dass sich die Dysphagie bei einem großen Teil der Patienten innerhalb weniger Wochen zurückbildet, eine langfristige künstliche Ernährung bei vielen Patienten also nicht notwendig ist. Gleichzeitig besteht jedoch ein erhebliches Risiko für die Entwicklung einer Mangelernährung, sodass gerade bei Schlaganfallpatienten mit Dysphagie das Augenmerk frühzeitig auch auf die Ernährung gelegt werden sollte. Die aktuellen ESPEN-Leitlinien geben detaillierte und evidenzbasierte Empfehlungen, wie das Vorgehen bei Dysphagie und Malnutrition aussehen sollte.

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