Samstag, 08.09.2018
11:15 - 12:45
Seminarraum 11
S706
Geriatrie meets Sozialmedizin

Moderation: N. Lübke, Hamburg; K. Breuninger, Essen

Die Praxis geriatrischer Versorgung ist durch sozialgesetzliche Normen und einer Reihe untergesetzlicher Vorgaben (z.B. Rahmenempfehlungen, Begutachtungsanleitungen) bestimmt, die immer wieder Überarbeitungen unterliegen. Das gemeinsam vom Kompetenz-Centrum Geriatrie des GKV-Spitzenverbandes und der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste (KCG) sowie dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) getragene Symposium bietet ein Update zu einer Reihe aktueller Neuerungen für die geriatrische Leistungserbringung aus sozialmedizinischer Perspektive.

Schwerpunkte werden sein: die sektorenübergreifende Modifikation der Definition des geriatrischen Patienten (Beitrag von Renz), die Aktualisierung der Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation vom 2.1.2018 (Beitrag von Meinck), Implikationen aus der aktuellen Rechtsprechung für die Abrechnung geriatrisch frührehabilitativer Komplexleistungen in der Akutgeriatrie (Beitrag von Ernst), Besonderheiten des neu entwickelten QS-Reha-Verfahrens Geriatrie zu Prozess-, Ergebnisqualität und Patientenzufriedenheit (Beitrag von Lübke) sowie Weiterentwicklungen des bundesweit einheitlich strukturierten Verfahrens von Feststellungen zur Rehabilitation in der Pflegebegutachtung (Beitrag von Breuninger).

11:15
Aktualisierte Definition des geriatrischen Patienten aus sozialmedizinischer Perspektive
S706-1 

J.-C. Renz, N. Lübke; Hamburg

Ziel der Definition des geriatrischen Patienten in der GKV war es bisher, Personen zu identifizieren, deren gesundheitliche Gesamtsituation speziell auf die Situation alter und hilfsbedürftiger Menschen abgestimmte komplexe Behandlungs- und Rehabilitationsangebote erfordern (Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ (2016)). Der Beitrag stellt jetzt erfolgte sektorenübergreifend einsetzbare Änderungen dar, die sich an die aktuelle Definition geriatrischer Patienten der geriatrischen Fachgesellschaften anlehnen. Auch die Aktualisierung hält an den bisherigen Merkmalen der geriatrietypischen Multimorbidität (gtMM) und eines Alters von in der Regel ≥ 70 Jahren fest. Sie operationalisiert den Begriff Multimorbidität und strukturiert deren Geriatrietypik gemäß ICF neu nach Schädigungen von Körperfunktionen und –strukturen, die sich häufig auf die Bereiche Mobilität, Selbstversorgung, Kommunikation und Haushaltsführung auswirken und oft zu Polymedikation, gehäuften Krankenhausbehandlungen und der Verordnung von Hilfsmitteln führen. Ein Alter < 60 Jahren ist ausgeschlossen. Zwischen 60 und 69 Jahren muss eine ausgeprägte gtMM vorliegen. Den geriatrischen Fachgesellschaften folgend besteht bei einem Alter von ≥ 80 Jahren auf Grund alterstypisch erhöhter Vulnerabilität auch ohne manifeste gtMM bereits eine die Zuschreibung des Begriffs „geriatrisch“ begründende besondere Risikokonstellation für das Auftreten von Behandlungskomplikationen/Folgeerkrankungen und Beeinträchtigungen der bisherigen Lebensführung bis hin zur Pflegebedürftigkeit. Die aktualisierte Definition fokussiert somit auf die Identifikation eines besonderen Risikopotenzials ohne bereits zwingend an einen Behandlungsbedarf gebunden zu sein. Dieses Risikopotenzial ist aber bei jeder Behandlung sektoren- und allokationsübergreifend abzuschätzen und bei jeder Versorgungsentscheidung zu berücksichtigen. Die erfolgte Erweiterung stützt das Bewusstsein für geriatrische Risikokonstellationen auch ohne bereits manifeste gtMM und erlaubt auch präventive Interventionen bei Vulnerabilität im höheren Lebensalter. Ungeachtet einer solchen Risikoidentifikation erfordert der Zugang zu spezifisch geriatrischen Leistungen unverändert die Erfüllung weiterer sektorspezifisch definierter Indikationskriterien, um entsprechende Bedarfe zu begründen.

11:30
Aktualisierte Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation: Grundlagen zur Weiterentwicklung und zum bedarfsgerechten Ausbau
S706-2 

M. Meinck; Hamburg

Ambulante geriatrische Rehabilitation (AGR) wird als komplexe medizinische Leistung wohnortnah erbracht. Rahmenbedingungen für ihre Durchführung sind in trägerübergreifenden und trägerspezifischen Rahmenempfehlungen (RE) festgelegt. Diese beschreiben Voraussetzungen, Anforderungen, Ziele sowie die durchzuführenden Maßnahmen. Sie enthalten auch Vorgaben für die personelle, räumliche und apparative Ausstattung der Rehabilitationseinrichtungen. Die GKV veröffentlichte Anfang 2018 aktualisierte RE zur AGR. Der Beitrag berichtet über die vorgenommenen Änderungen im Hinblick auf weiterentwickelte fachliche Grundlagen.

Die vorgenommenen Aktualisierungen der RE betreffen: Anpassungen an geänderte gesetzliche Rahmenbedingungen, die stringente Verwendung der Terminologie der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF), die differenziertere Beschreibung der Prozesse und Behandlungselemente sowie eine deutlichere Ausrichtung auf Aspekte der sozialen Teilhabe. Zusätzlich stellt die aktualisierte Fassung den Kontext zur Definition des geriatrischen Patienten durch die geriatrischen Fachgesellschaften aus dem Jahre 2007 her.

Die aktualisierten RE schaffen damit Grundlagen für eine fachlich angemessene Weiterentwicklung der AGR. Bisher besteht jedoch mit ca. 60 Einrichtungen kein flächendeckendes Angebot. Die Aktualisierungen der RE sind daher auch daran zu messen, ob sie einen angemessenen Ausbau befördern. Hierbei ist zu beachten, dass keine leistungsrechtlich einheitliche geriatrisch-rehabilitative Versorgungsstruktur existiert. Die vorgenommenen Aktualisierungen werden sich auch auf die Überarbeitung der Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation auswirken. Diese definiert für alle Krankenkassen und Medizinischen Dienste verbindliche Kriterien für die Bedarfsfeststellung medizinischer und damit auch geriatrischer Rehabilitation.

11:45
Implikationen der aktuellen Rechtsprechung für die Kodierprüfung geriatrisch frührehabilitativer Komplexbehandlungen
S706-3 

F. Ernst; Hamburg

Die geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550*) steht im Fokus der sozialmedizinischen Einzelfallbegutachtung nach § 275 SGB V in der Akutgeriatrie. Die hierbei erfolgende Auslegung dieses Komplexkodes wird zunehmend durch die Sozialgerichtsbarkeit gestützt. Dies findet seinen Niederschlag auch in Ergänzungen der Begutachtungshinweise des Kompetenz-Centrums Geriatrie für die MDK-Gemeinschaft zur Kodierprüfung geriatrischer Komplexbehandlungen.

In den aktuellen Begutachtungshinweisen wurden aufgrund höchstrichterlicher Ausführungen zur fachärztlichen Behandlungsleitung (B 1 KR 4/15 R), die eine gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung und nicht nur die Verantwortung für die Organisation und das Funktionieren der Behandlungseinheit vorgeben, vorhandene Mindestkriterien weiter operationalisiert.

Überdies wurden die in den Begutachtungshinweisen langjährig geforderten Mindestkriterien zur Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung (B 1 KR 19/17 R) jüngst höchstrichterlich bestätigt: Eine konkrete Beschreibung wochenbezogener Behandlungsergebnisse und eigenständiger Behandlungsziele je Therapiebereich ist obligat.

Weitere Implikationen aus der aktuellen Rechtsprechung betreffen bspw. die Anrechenbarkeit von Therapieeinheiten oder die Anteile von Einzel- und Gruppentherapie.

12:00
Neue Wege der Qualitätssicherung im QS-Reha-Verfahren Geriatrie hinsichtlich der Prozess-, Ergebnisqualität und Patientenzufriedenheit
S706-4 

N. Lübke; Hamburg

In einem mehrjährigen von den Leistungsträgern und den Leistungserbringern eng begleiteten Prozess wurde das QS-Reha-Verfahren Geriatrie von dem damit beauftragten BQS-Institut um die noch fehlenden Module Prozessqualität, Ergebnisqualität und Patientenzufriedenheit ergänzt und damit zum vorläufigen Abschluss gebracht.

Als besondere Herausforderungen galten hierbei zunächst die Vielfalt der in der geriatrischen Rehabilitation auftretenden Erkrankungs- und Behinderungskombinationen sowie die häufigen kognitiven Beeinträchtigungen der Rehabilitanden. Ferner wurde entsprechend den Anforderungen des neuen Bundesteilhabegesetzes der Formulierung eines individuellen Rehabilitationszieles zur Verbesserung der Teilhabe ein zentraler Stellenwert für die Messung der Ergebnisqualität beigemessen. Die Ergebnisse sollen sich ferner im konkreten Alltag der Betroffenen und ihrer Angehörigen niederschlagen und daher erst dort erfragt werden. Letztlich sollten die Ergebnisse ICF-konform erhoben und bewertet werden.

Auf dieser Grundlage wurde ein im QS-Reha-Verfahren der GKV bisher einmaliges Verfahren zur Erhebung der Ergebnisqualität entwickelt und in einem Pretest und einer Pilotphase getestet. Es umfasst die individuelle Erstellung von Ergebnisbewertungsbögen, den bedarfsweisen Einbezug von Bezugspersonen sowie eine weitreichende Risikoadjustierung.

Der Beitrag stellt die Grundzüge des entwickelten Verfahrens incl. seiner Verfahrensmodifikationen im Entwicklungsprozess beispielhaft dar.

12:15
Rehabedarfsfeststellung im Rahmen der Pflegebegutachtung der MDK: Entwicklung vom Projekt „Reha XI” bis zur Umsetzung des Pflegestärkungsgesetzes (PSG II)
S706-5 

K. Breuninger; Essen

Der Grundsatz „ Rehabilitation vor und bei Pflege“ ist seit Jahren in der Sozialgesetzgebung (SGB IX, V, XI) verankert. Die Gutachter der MDK müssen gemäß § 18 Abs. 6 SGB XI bei jeder Pflegebegutachtung auch prüfen, ob Leistungen der medizinischen Rehabilitation geeignet sind, um Pflegebedürftigkeit zu verhindern oder deren Verschlimmerung zu verhüten. Die Pflegebegutachtung ist dabei einer von drei Zugangswegen zu einer Leistung der medizinischen Rehabilitation zu Lasten der GKV der eher spät, am Ende der Versorgungskette steht. Vor dem Hintergrund der immer wieder geäußerte Kritik an den niedrigen Rehabilitations- Empfehlungen wurde 2013/ 2014 das Projekt „Reha XI- Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der Pflegebegutachtung der MDK“ durchgeführt. Es ist bisher das größte wissenschaftliche Evaluationsprojekt zu diesem Thema. Im Rahmen des Projektes war nach einer umfangreichen Ist-Analyse ein „ Gute-Praxis-Standard“(GPS) entwickelt und an 3247 Begutachtungsfällen evaluiert worden. Im Ergebnis wurde im zweistufigen Verfahren(strukturierte Zusammenarbeit von Pflegefachkräften und Ärzten) in 6,3 % der Fälle eine Reha-Indikation gestellt. Die MDK-Gemeinschaft hat Anfang 2015 die Erfahrungen und Ergebnisse aus dem Projekt „Reha XI“ als optimierten Begutachtungsstandard (OBS) flächendeckend in die Regelbegutachtung aller MDK überführt. Mit In Kraft treten des PSG II wurde der OBS außerdem gesetzlich verankert(§ 18 Absatz 6 SGB XI). Das Projekt Reha XI und die nachfolgende Einführung des OBS haben zu deutlichen Qualitätsverbesserungen im Begutachtungsablauf und in deren Folge zu einem kontinuierlichen Anstieg der Reha-Empfehlungen geführt. Wurden in 2014 bundesweit noch für 0,9 % der Fälle eine Reha-Empfehlung ausgesprochen, waren es im Jahr 2016 2,9 %. Seit dem 1. Januar 2017 gelten ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Maßstab ist nun der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen. Damit stehen seine Ressourcen und die Frage, wie diese erhalten oder verbessert werden können, im Fokus. Dieser Ansatz ermöglicht auch eine verbesserte systematische Erfassung von Präventions-und Rehabilitationsbedarf. Die Reha-Empfehlungen in 2017 zeigen einen weiter positiven Trend.

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